4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)，通过采取增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善与门诊共济保障相适应的付费机制的主要措施，建立健全职工医保门诊共济保障机制。在22日国新办举行的新闻发布会上，国家医保局副局长陈金甫就有关情况进行了详解。
“建立健全职工医保门诊共济保障机制，是中央深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。”陈金甫介绍，职工医保从1998年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保住院和大病，个人账户保门诊小病”。他指出，职工医保个人账户是推动公费劳保医疗制度向社会保险制度平稳过渡的措施安排，发挥了积极作用，但随着经济社会发展和全民医保的健全，个人账户的局限性日益突出。对此，部分地方积极开展探索，通过建立普通门诊统筹，优化基金内部结构，加强了职工医保门诊共济保障。
陈金甫介绍，《指导意见》将通过门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。具体包括五大方面——
首先，在增强门诊共济保障功能上，《指导意见》将增强门诊共济保障功能。建立职工医保普通门诊统筹，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。加强门诊慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的疾病门诊治疗费用纳入统筹基金报销。支持参保人持外配处方在定点零售药店结算和配药，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。同步完善城乡居民医保门诊统筹。
其次，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，计入标准原则上控制在缴费基数的2%，单位缴费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。
再次，规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。依法规范不属于医保保障范围的支出。
与此同时，加强医保基金监督管理。严格执行基金预算管理，加强个人账户使用、结算等环节的审核，强化对医疗行为、医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。
此外，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。结合门诊医疗服务特点，推行按人头付费、按病种付费和按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。(记者 邱玥)
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